- О препарате
- История создания
- Как действует?
- Применение у наркозависимых
- Последствия длительного приема
- Передозировка
- Отходняк и ломка
- Тест на Кетамин
- Аналоги
- Лечение зависимости
О препарате
Кетамин – мощный анальгетик, который обычно используют в качестве наркозного препарата. Отличается выраженным обезболивающим действием. Позволяет человеку поддерживать самостоятельное дыхание в ходе оперативных вмешательств, чтобы избежать подключения к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких).
В терапевтических дозах малотоксичен. Используется по таким показаниям:
- Кратковременные хирургические или диагностические манипуляции у взрослых, детей.
- Вводный наркоз, его поддержание.
- В составе комбинированного анестезиологического пособия.
- Обезболивание тяжелых больных при транспортировке.
- Болезненные манипуляции, особенно пациентов с обширными ожогами.
- Экстренные операции для пострадавших в очень тяжелом состоянии – травматический шок, массивная потеря крови.
- Неотложные хирургические вмешательства в полевых условиях.
Несколько реже препарат применяют для расширения бронхов при тяжелом обострении бронхиальной астмы или устранения судорог у людей с эпилептическим статусом. Проводятся исследования по использованию изомеров кетамина (эскетамина) в терапии резистентной депрессии. Основные формы выпуска: инъекционный раствор в ампулах, таблетки, порошок.
История создания
До 60-х годов не существовало наркозных препаратов, минимально влияющих на дыхание и кровообращение. Синтезированный в 1962 году Кетамин или CI-581, стал первым анестетиком с относительно безопасным профилем. Его создателем является американский химик Кэлвин Ли Стивенс (Wayne State University).
Исследования, проведенные в 1964 году на заключенных, позволили определиться с фармацевтическими свойствами вещества. В последующем новый неингаляционный обезболивающий препарат применяли в ходе военных действий во Вьетнаме. В 1970 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило его для широкого клинического использования.
Первые данные о рекреационном распространении кетамина появились в США уже в начале 1970-х гг. На постсоветском пространстве пик злоупотребления пришелся на 90-е годы. Немалую роль в нелегальном обороте сыграли ветеринары, что привело к ужесточению правил выдачи лицензии.
Хотя Комитет экспертов не рекомендовал внесения кетамина в списки в 2009 г., 48 правительств сообщили Международному комитету по контролю над наркотиками о том, что кетамин был уже включен в перечень препаратов, контролируемых по национальному законодательству. Комитет принял решение о том, что постановка кетамина под международный контроль нецелесообразна. Он не считает, что злоупотребление кетамином представляет значительный риск для глобального общественного здравоохранения, хотя была учтена обеспокоенность некоторых стран в отношении увеличения его незаконного использования.
Всемирная Организация Здравоохранения. Доклады консультативных органов. Комитет экспертов по лекарственной зависимости. 2012 год.Как действует?
Действие кетамина основано на блокировке NMDA-рецепторов. Подавление работы нейронов в регуляторных участках центральной нервной системы (ЦНС) приводит к переключению импульсов, поступающих с периферии в мозг. Поэтому препарат получил название диссоциатива – вещества, разобщающего восприятие окружающего мира и физическое состояние.
Под влиянием анестетика развиваются такие эффекты:
- мощное обезболивание;
- наркоз;
- сохранение большинства рефлексов;
- отсутствие влияния или повышение тонуса скелетной мускулатуры;
- расширение сосудов головного мозга и бронхов;
- возможна стимуляция сердечно-сосудистой системы;
- повышение потребности в кислороде сердца, ЦНС;
- когнитивные изменения;
- амнезия.
Сенсорные пути, проходящие от нервных окончаний через спинной мозг, в норме достигают высших мозговых центров (кора). Наркозный препарат блокирует не только общую чувствительность, но и все болевые импульсы, не давая им достичь глубоких отделов ЦНС. Вторично обсуждается его возможное влияние на опиоидные рецепторы.
Фармацевтическое средство вводят медленно под контролем анестезиолога-реаниматолога. Стандартная наркозная доза (0,5-2 мг/кг) «отключает» сознание менее, чем за две минуты. Режим дозирования зависит от преследуемых целей.
Применение у наркозависимых
В странах СНГ легальным путем достать кетамин почти невозможно, поэтому частота злоупотребления за последние годы снизилась. Психоделические эффекты кратковременны, часто сопровождаются большим количеством негативных явлений («бэд-трип»). Кетамин периодически используют как диссоциативный наркотик, но потенциал развития чистой зависимости слабый.
Физические симптомы
Продолжительность действия зависит от пути введения, величины дозы и состояния здоровья. Рекреационный прием кетамина вызывает такие физические изменения:
- быстрое купирование любой боли;
- потеря координации движений;
- онемение кожи, конечностей;
- возможно повышение артериального давления, частоты пульса;
- нечленораздельная речь, лишенная смысла;
- дезориентация;
- тошнота, рвота;
- избыточное выделение слюны;
- ригидность мышц и/или повышение непроизвольной активности;
- болезненность в месте инъекции;
- неконтролируемые движения глазных яблок – нистагм;
- аллергические реакции – крапивница, анафилактический шок;
- человек ведет себя неадекватно, не осознавая происходящего;
- тонико-клонические судороги;
- недержание мочи;
- головокружение;
- двоение в глазах;
- повторное введение доз может приводить к противоположным физиологическим эффектами – резкое падение артериального давления, угнетение дыхания.
Рекреационная доза препарата мало отличается от анестезиологической. Небольшой просчет вызывает глубокую седацию или потерю сознания. Потребитель в диссоциативном состоянии не способен анализировать поступающие в головной мозг стимулы и правильно реагировать на них.
Когнитивные изменения
Влияние наркозного средства на ЦНС вариабельно, изменяется в зависимости от индивидуальных особенностей человека. Возможны такие психические эффекты:
- нарушение восприятия внешнего мира;
- искаженное сознание;
- спокойствие, безмятежность;
- субъективное переживание «духовного» опыта, ощущение особой связи с объектами;
- чувство «отделения», «отрыва» от происходящего;
- нереальные зрительные, слуховые образы;
- иллюзии;
- галлюцинации;
- неправильное восприятие времени;
- замешательство;
- бредовые идеи;
- панический страх, ужас;
- кошмарные сновидения;
- паранойя;
- обезличивание;
- беспокойство;
- амнезия – потеря памяти, выборочная или ретроградная.
Опьянение происходит как бы во сне, остро ощущается нереальность происходящего. Хотя чаще всего потребитель в принципе не понимает, что с ним происходит и кто он. Сейчас кетамин редко вводят в качестве рекреационного средства из-за часто ужасающих переживаний. Негативный опыт бывает настолько пугающий, что желания повторить эпизод наркотизации не возникает.
Психическая зависимость при употреблении кетамина формируется очень быстро, иногда после нескольких инъекций. Но возможно и эпизодическое введение препарата в течение года и более без развития зависимости. Очень быстро при употреблении кетамина растет толерантность к нему, так как первоначальные дозы перестают оказывать желаемое действие и продолжительность эффекта сокращается. Рост толерантности характеризуется увеличением разовых доз и кратности введения препарата.
Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››. Злоупотребление кетамином.Последствия длительного приема
Систематическое введение анестетика сопровождается развитием толерантности, реже сенсибилизации. Длительный прием кетамина чреват следующими последствиями:
- слабый аддиктивный потенциал;
- в отдельных случаях физическая зависимость может сформироваться за несколько месяцев регулярного введения;
- выражен абстинентный синдром;
- истощение, упадок сил;
- боли в мышцах;
- нарушение мочеиспускания – «кетаминовый язвенный цистит», острая почечная недостаточность;
- вторичное обострение имеющихся или латентных психоневрологических нарушений;
- дыхательная недостаточность;
- повышение внутричерепного давления;
- получение тяжелых травм во время эпизодов наркотического опьянения;
- воспаление в местах инъекций;
- редко – смертельный исход.
Другие долгосрочные эффекты исследованы недостаточно. При экспериментальном моделировании хронической интоксикации у крыс определена нейротоксичность. У животных из-за регулярного введения больших доз кетамина образовывались пустоты в головном мозге – «лезвия Олни».
Передозировка
Введение сверхдозы средства погружает человека в состояние глубокого наркоза. О нарастающей интоксикации свидетельствует прогрессирующее угнетение дыхания, тошнота, рвота. Высока вероятность потери сознания. За рубежом подтверждено 12 летальных исходов, возникших из-за передозировки кетамином (1987-2000 гг).
Любой случай отравления – показание для неотложной госпитализации в стационар. Сочетанный прием других средств, угнетающих ЦНС, повышает риск летального исхода. Лечение проводится по таким направлениям:
- Промывание желудка и кишечника. Неэффективно, если препарат вводили в мышцу или вену.
- Обеспечение проходимости дыхательных путей.
- Кислородотерапия. Если вентилирующая способность легких нарушена, пострадавшего интубируют и подключают к аппарату ИВЛ.
- Симптоматическое лечение.
- Кардиологическая поддержка.
Антидота, устраняющего влияние кетамина на ЦНС, не существует. Пациент должен находиться в тихой палате под присмотром медицинского персонала до купирования психотической симптоматики. Аппаратные методы очищения крови (гемодиализ, плазмаферез) малоэффективны, так как вещество жирорастворимое.

наркомании

Отходняк и ломка
Диссоциативные эффекты наркозного средства сохраняются не дольше 30-60 мин. Последействие («отход») – 1-4 ч, редко до суток. На выходе постепенно возвращается сознание, но мышцы остаются вялыми, плохо контролируются («резиновые»). В течение нескольких часов возможна дезориентация, психоэмоциональная неустойчивость, головная боль.
Синдром отмены также вариабелен, клиническая картина может включать следующие симптомы:
- желудочно-кишечные расстройства;
- нарушения сна, чаще бессонница;
- апатия или наоборот психомоторное возбуждение;
- слабость;
- мышечные и головные боли;
- плохое настроение;
- нежелание видеться с окружающими;
- игнорирование важных жизненных ситуаций;
- агрессивное, антисоциальное поведение.
Абстиненция длится в среднем до 10 суток. В этот период больному нужно находиться в лечебном учреждении, так как не исключены попытки суицида. Редкий вариант «ломки» - по типу возвратного психоза.
При злоупотреблении кетамином АС формируется через 4-7 мес систематического употребления. Для выхода из абстинентного синдрома характерно умеренно выраженное астено-апатическое состояние (обеднение мимических реакций, отсутствие выразительности и законченности двигательных актов). Препятствие к употреблению наркотика вызывает дисфорические реакции. В целом эмоциональный фон близок к апатическому. Больные немногословны, характерна стереотипность высказываний, на вопросы отвечают после большой паузы. В таком состоянии могут быть агрессивными, совершать примитивные протестные действия.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома. 2014 год.Тест на Кетамин
Благодаря липофильным свойствам, фармацевтический препарат быстро распределяется по тканям. При внутривенном введении максимальная концентрация достигается за 1-3 минуты. Средний период полураспада – 7-11 мин.
Первично метаболизируется в печени. Около 90% соединения покидает организм с мочой в виде химических производных, только 2-4% в неизмененном виде. Выбор метода токсикологического анализа зависит от особенностей конкретного случая – диагностика передозировки, криминалистический поиск, судебно-медицинское освидетельствование.
При поступлении пострадавших в состоянии острого отравления материалом выбора является кровь, которую исследуют высокочувствительными методами (ГХ-МС, ВЭЖХ-МС) в лаборатории. Рутинная практика предполагает использование мочи для анализа. Прием кетамина можно подтвердить в течение 1-7 дней.
Тест-полоски используют для быстрого выявления наркотика в моче. Чувствительность наборов зависит от производителя – «ИХА-КЕТАМИН-ФАКТОР», «КреативМП-КЕТАМИН», «SNIPER» и др. Экспресс-исследование можно осуществлять на дому (по принципу работы теста на беременность) в течение 12-48 ч с момента употребления. Методов ускоренного выведения с доказанной эффективностью не существует.
Аналоги
Среди диссоциативных веществ к кетамину ближе всего находится фенциклидин, более распространенный под названием «ангельская пыль» или PCP. Препараты имеют похожий механизм действия и клинику опьянения, но токсичность последнего гораздо выше. Относится к Списку I контролируемых наркотиков в РФ.
Благодаря специфичному влиянию на ЦНС, антагонисты NMDA-рецепторов стоят особняком от других психотропных соединений. Похожих эффектов пытаются добиться с помощью синтетических опиоидов. Морфиноподобный декстрометорфан (противокашлевой препарат) в больших дозах приобретает свойства диссоциатива, но физическую зависимость не вызывает.
Лечение зависимости
Фармацевтические препараты не так часто попадают в нелегальный оборот, учитывая возрастающее распространение синтетических наркотиков. К тому же опьянение наркозными средствами переносится довольно тяжело. Сейчас регистрируются единичные случаи немедицинского использования кетамина. Основные потребители – полизависимые (от нескольких психотропов) и любопытные подростки.
При нормальном течении опьянения вещество метаболизируется естественным путем в короткие сроки. Такие рекреационные потребители обычно не обращаются за помощью. Вопрос стоит иначе, если речь идет о передозировке или формировании зависимости у несовершеннолетних людей.
Детоксикация
Терапия основана на этапности и комбинированном подходе. Начинают с выведения токсического вещества из организма.
Специальных методов выведения анальгетика из тканей пока не существует. Проводят такие стандартные мероприятия:
- Промывание пищеварительного тракта + энтеросорбенты, если человек принял наркотик перорально в недавнем времени (до 1-2 ч).
- «Очищающие капельницы» - инфузионная терапия. Инъекционные растворы быстро нормализуют состояние, помогая организму справляться с интоксикацией. По показанию к терапии добавляют витамины, электролиты, ноотропы, аминоксилоты, антигипоксанты (недостаточно доказанная эффективность).
- Кислородная поддержка.
- Профилактика необратимых повреждений.
- Нормализация работы сердечно-сосудистой системы.
- Терапия сопутствующих заболеваний, которые могут обостряться на фоне интоксикации.
- При необходимости – искусственная вентиляция легких.
- Симптоматическое лечение.
Фармакотерапию начинают после клинического обследования пациента. Лекарственные средства должны подбираться индивидуально, так как возможны противопоказания. Стационарное лечение обеспечивает комфортное и безболезненное устранение абстиненции, при этом у больного отсутствует возможность возобновить злоупотребление.
Реабилитация и ресоциализация
Приобщение к рекреационным веществам само по себе указывает на наличие проблем. После детоксикации стационарное лечение продолжают, выясняя причины развития зависимости. Также больному и его семье объясняют особенности заболевания в конкретном клиническом случае.
Длительность реабилитационных мероприятий индивидуальна. Комфортное возвращение человека в социум достигается с помощью таких методов:
- Психотерапия: когнитивно-поведенческая, групповая, семейная.
- Помощь созависимым родственникам.
- Регулярное, сбалансированное питание.
- Дозированная физическая активность.
- Общение в группах взаимопомощи.
- Изменение круга знакомств, иногда и места работы/учебы.
- Обучение способам получения удовольствия от полезных увлечений – живопись, прикладные искусства, фотография, йога, общение с животными.
- Модификация факторов риска, вызывающих желание употреблять наркотики.
- Редко – фармакотерапия, так как некоторые пациенты в ходе восстановления могут страдать от депрессии.
- Переход на амбулаторное лечение, но с регулярным посещением психотерапевта для более спокойной адаптации в обществе.
Восстановление психофизического состояния возможно только при всестороннем подходе к пациенту. Долгосрочная реабилитация необходима для закрепления достигнутых успехов, профилактики рецидива. Прогноз при кетаминовой зависимости хороший.